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叶某，女,36岁

初诊

-12-08周日

主诉及病史

外伤致头晕6小时

6小时前因不慎发生车祸头面部疼痛流血，伴随头晕恶心，影像学检查示“右额顶部头皮血肿形成”，其余未见骨折、脑出血等，经医院清创缝合后回家疗养观察，但头晕愈加明显。

刻下症：头晕，恶心，干呕，无天旋地转，无畏光，右眼胀痛，右侧颊部疼痛，右侧头角肿痛，纳眠可，二便可，舌暗红苔白腻。

辨病辨证过程：

患者虽为远程就诊，但结合头面部外伤病史，此头晕发作定是外伤出血后离经之血阻滞清窍所致，瘀血阻窍，气血不得正常流布，脑失所养，故眩晕发作；观其受伤之部位，均为少阳、阳明经循行路线，故据六经辨证，定为“少阳阳明瘀血证”。

诊断及处方

中医诊断：头晕（少阳阳明瘀血证）

西医诊断：1脑震荡？2头面部外伤

处方：小柴胡汤加石膏减2剂

柴胡15姜半夏15党参12炙甘草6黄芩9生姜5片大枣12生石膏30川芎9白芷15当归15天麻15

既定位少阳阳明病证，且患者以“头晕、干呕”为主，则以小柴胡汤加石膏为主（小柴胡汤上可通达头目，中可斡旋胸腹，下可直达血室，此次患者以头部症状为重，故以小柴胡汤为基础方；加石膏乃因《神农本草经》记载石膏可用于金疮，具有清热解凝消肿之功），加川芎、当归理气养血；加白芷通窍止痛；最后加天麻以止眩晕。

全方未加重活血之物，乃考虑外伤后易有迟发性出血，怕活血之物有诱发出血之势，故暂且不用，以求稳妥。

复诊

-12-10周二

服药后头晕明显改善，头上肿块消失，恶心干呕缓解，右眼胀痛、右侧颊部疼痛稍减轻，但右眼可见瘀青，纳眠可，二便可，舌暗红苔白腻。

效不更方，仍以原方加减，去石膏、川芎、当归；入葛根、丹参、泽兰以养血消肿，其中入葛根是因葛根可改善头面部循环故用之。

处方：小柴胡汤加减3剂

柴胡15法半夏15党参15炙甘草6黄芩12生姜5片大枣15天麻24葛根30白芷15泽兰15丹参12

复诊

-12-13周五

服药后头晕不明显，头上肿块消失，右眼瘀青散出，胀痛改善，乏力，纳眠可，二便可，舌暗红苔白腻。

现右眼瘀血已渐散出，故换以通窍活血汤专化瘀血，其中去桃仁、麝香，因患者乏力，恐化瘀血太过而耗损正气，易以黄芪、牡丹皮、益母草、泽兰、苏木、茯苓，益气健脾、活血消肿，以求稳妥；再加柴胡以强机体推陈致新之用，舌头仍红故再入石膏以清热；最后佐以青葙子、夜明砂引药达眼。

处方：通窍活血汤加减5剂

川芎15赤芍15生姜5片黄芪30牡丹皮30益母草24天麻24泽兰30石膏30苏木15茯苓30柴胡15青葙子15夜明砂15

复诊

-12-18周三

服药后头晕消失，右眼瘀青消散，无疼痛，右侧颊部伤口已结痂，舌尖麻，纳眠可，二便可，舌淡红苔白。

现已无大碍，以原方加减巩固善后则可。

处方：通窍活血汤加减3剂

川芎15黄芪30益母草24泽兰30苏木15茯苓30柴胡6生地24三七15

服药后已无大碍。

－长按