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▲颜正华国医大师（.2-)

颜正华，首届国医大师，北京中医药大学主任医生、教师，天下老中医药大师学术阅历承受办事指点教员。昏迷系指因清窍失养，临床上以头晕、目炫为主症的一类病证。眩即目炫，晕是头晕，两者常同时并见，故统称为“昏迷”。其轻者闭目即止，重者如坐车船，转动未必，不能站立，或伴随恶心、吐逆、汗出、面色惨白等病症，严峻者可忽然仆倒。

颜正华觉得，昏迷虽病在清窍，但与肝、肾、脾三脏的成效平衡亲近联系，三者中又与肝的相干最为亲近。肝五行属木，木性升发，喜条达而恶抑塞，主疏败兴机，调畅情志，在经属厥阴，与少阳相内外，内居相火，一经引发则易于升腾；肝体阴而用阳，全赖阴血涵润，而阴血易耗，故肝风易动。若肝失疏泄，则起落失度，相差无节，病及清窍，则致昏迷发生。若肝之疏泄成效反常，横克脾土，则脾健运失司；气血生化乏源，气血不够，不能上养清窍而为昏迷。同时也可造成“痰饮”等病理产品，停顿于清窍而致昏迷。别的，肝肾同源，若患者大哥体衰，先天之本渐衰，日久而致水不涵木，肝失所养，肝阳上亢，上扰清窍而做昏迷。病因病机颜正华觉得，昏迷的病因病机可概括为如下四个方面。●精力要素因永恒精力重要，或生气忧思，使肝气内郁，郁久化火，怒火回升则发为昏迷、头痛、面红目赤、烦躁善怒等症，或怒火内扰，销耗肝肾之阴，乃至肝肾阴虚，肝阳偏亢，亢阳上扰头领，而发昏迷、头痛、心烦、失眠等症。●饮食不节由于过食肥甘或喝酒过分损伤脾胃，运化反常，而致痰湿内生，痰浊中阻，土壅木郁，肝平衡达，清阳不升，而昏迷、头重、胸脘痞闷。如湿痰化热生风，则昏迷头重或胀痛、心烦、张惶、失眠。●内伤虚损劳伤过分，或末年肾亏，肾阴不够，肝失所养，内风易动，症见昏迷头痛，时做时止，五心烦热。如阴损及阳，肾阳亏空，除见昏迷头痛外，更见畏寒肢冷、夜尿加多。亦有阴阳两虚者，症见肝阳上扰，同时又见肾阴、肾阳两虚之证。●冲任平衡冲脉为血海，任脉主一身之阴，冲任二脉与肝肾有亲近的相干，冲任平衡也能引发肝肾阴亏、肝阳上亢，乃至肾阳亦衰成为阴阳两虚之证。上述各种要素都能引发昏迷。其根根源因，不过是肝肾阴阳平衡，肾阴亏空，肝阳偏亢，上扰清窍，造成下虚上实、本虚标实之证。即使肝阳暴亢，阳亢风动，血随气逆，夹痰夹火，扰动心神，横窜经络，隐瞒清窍，而产生中风昏迷，肝风入络，看来手脚麻木、口眼倾斜。颜正华觉得，昏迷的病因病机虽多变，但总以底细为纲，虚为病之本，实为病之标。然虚有气、血、阴、阳之分，实有风、火、瘀、痰之别。它们能够独见，亦可并见。临床所见常常是底细复杂，互为因果，互相影响，乃至互相变化。故在临床中应详加辨析，捉住病理机制的关键地址。病程久者多偏于虚，虚者以精气虚占多数，精虚者，宜填精生髓，滋养肾阴；气贫血者，宜益气养血，调补肝肾。病程短者多偏于实，实证以痰火为罕见，痰湿中阻者，宜燥湿化痰；怒火偏盛者，当清肝泻火；肝阳上亢，化火生风者，宜清镇潜降。本病的产生以阴虚阳亢者占多数，调节当以清火滋阴潜阳。若遇底细搀和，或由因虚致实，或由邪实致虚，当扶正以祛邪，或祛邪以安正，临床应掂量标本缓急轻重，酌情论治。辨证论治临床中，颜正华多从如下七个方面辨证论治昏迷一病。●怒火亢盛型怒火亢盛型的主症为昏迷耳鸣，头部双侧胀痛如裂，颞部青筋泄漏，面红，目赤，口干，口苦，烦躁善怒，便难或秘，尿赤，舌红苔黄，脉弦紧或弦数。罕用方子：①龙胆泻肝汤加减。罕用药物：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、柴胡、当归、生地、甘草。泻肝经实火，去当归、柴胡、泽泻、车前子，加菊花、钩藤、槐花、夏枯草平肝清火；如大便秘结，可加大黄泻火通便；头痛昏迷甚，加羚羊角、生石决明、珍珠母清怒火，平肝阳；口舌干枯，加石斛、玄参养阴泻热。②当归龙荟丸加减。罕用药物：当归、黄柏、龙胆草、栀子、黄连、大黄、青黛、芦荟、麝香、木香。▲龙胆草●肝阳上亢型肝阳上亢型的主症为昏迷耳鸣，头痛且胀，面色潮红，烦躁易怒，张惶失眠多梦，舌红苔薄，脉弦。罕用方子：①镇肝息风汤加减。罕用药物：怀牛膝、代赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生白芍、玄参、天冬、茵陈、川楝子、生麦芽、甘草。如痰多，加竹沥、胆南星、川贝母；尺脉弱，加熟地、山茱萸；头痛猛烈、眼胀痛者，加菊花、钩藤、夏枯草，以泄怒火。②天麻钩藤饮加减。罕用药物：天麻、钩藤、生石决明、栀子、黄芩、牛膝、杜仲、桑寄生、茯苓、首乌藤、益母草。肝阳上亢者酌加白芍、珍珠母，以加强平肝潜阳之力；阴虚者加生地、女贞子。颜正华调节昏迷证属肝阴不够、肝阳上亢者，自创处方：潜降汤，收效甚佳。药物构成：熟地黄15g，白芍12g，生石决明（打坏，先煎）30g，生牡蛎（打坏，先煎）30g，茯苓10~20g，丹参12~15g，益母草15g，怀牛膝12~15g，首乌藤30g，白菊花10g。方中熟地甘而微温，善滋阴养血固本，治阴贫血虚之证；白芍苦酸微寒，善养血敛阴，平肝柔肝，治肝阳上扰清窍而致的昏迷头痛，两药共为君药，滋养阴血，平抑肝阳。石决明质重咸寒，善清怒火，养肝阴，潜肝阳；生牡蛎质重而咸涩微寒，善益阴潜阳，又能镇心安神，两药共为臣药，既助主药补阴潜阳，又能镇心安神。茯苓甘平，宁心安神健脾；丹参微寒，清心除烦活血；牛膝补肝肾而引火、引血下行；益母草微寒，清热利水，活血化瘀，四药共为佐药，既助君、臣药潜肝阳、补肝肾、定神情，又引火、引血下行。白菊花微寒，能平抑肝阳，清利头领；首乌藤性平，能养心安神，祛风通络，二药共为使药，一则平抑肝阳养，心安神，二则引药入心肝二经。诸药实用，滋阴平肝，潜阳安神效宏。▲丹参临证凡遇肝肾阴虚、肝阳上亢而至的头痛昏迷、心悸失眠等症，尤其是中末年患者，颜正华通常投用潜降汤，并随证加减。如兼食欲不振者，去熟地黄，加制何首乌；兼耳鸣者，加磁石；兼腰痛者，加杜仲、桑寄生；兼冷汗者，加五味子、浮小麦；兼大便黏滞不爽者，加决明子、黑芝麻；偏于阴虚火旺，兼心烦、口干者，去熟地黄，加生地黄、麦冬；怒火偏旺，兼浮躁易怒、目赤者，加龙胆草、夏枯草；头痛较重者，加刺蒺藜、蔓荆子；昏迷较重者，加天麻、钩藤；失眠较重者，加炒枣仁、龙齿。颜正华觉得，病位在肝肾的昏迷调节虽重心在平肝潜阳，但同时应注重如下六点：①肝为刚脏，内寄相火，平肝当中兼可清肝，清肝必用寒凉之品，此时严防戕伤胃气；②肝以阴为体，以阳为用，补肝阴可平肝阳；③乙癸同源，滋养肾阴亦可平抑肝阳，但补肾阴切忌呆补、蛮补，而要滋而不腻，补而不滞；④因怀牛膝、益母草既可助君、臣药补肝肾、定神情，又可引火、引血下行，直折亢阳，此乃平肝息风定眩又一蹊径；⑤应用金石之药（如石决明、生牡蛎）平肝潜阳实属须要，但不能久用，不然易伤胃气，贪小失大；⑥此类昏迷常因浮躁、操劳加剧，故颜正华常协助扶助疗法，交代患者调畅情志而疏肝气。●痰浊中阻型痰浊中阻型的主症为昏迷头重，胸脘胀闷，神倦多寐，泛恶欲吐，食欲不振，苔白腻，脉濡滑。如湿痰化热，看来昏迷头重或胀痛、心烦、张惶、失眠、舌苔黄腻、脉滑数。罕用方子：半夏白术天麻汤加减。罕用药物：天麻、白术、半夏、橘红、茯苓、甘草、蔓荆子、生姜、大枣。本方的成效为燥湿化痰息风。方中天麻平肝息风，白术健脾，二陈燥湿化痰。如头痛者，加白蒺藜、蔓荆子。▲天麻关于昏迷湿痰化热，痰热上扰，昏迷头重、张惶失眠、口苦尿赤者可采用温胆汤加减。罕用药物：半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、枳实、竹茹。本方的成效为燥湿化痰清热。方中二陈燥湿化痰，枳实、竹茹行气化痰清热。加黄连名黄连温胆汤，清心除烦之力更佳。●肾阴不够型肾阴不够型的主症为头痛昏迷，时做时止，耳鸣耳聋，口渴咽干，五心烦热，腰酸腿软，冷汗遗精，大便难，舌红少津，脉细数或弦细数。罕用方子：①杞菊地黄丸加减。罕用药物：熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、枸杞子、菊花。本方的成效为滋养肝肾。昏迷重者，加白蒺藜、钩藤、天麻、石决明；心悸失眠者，加珍珠母、生龙牡；大便干者，加黑芝麻；虚风内动，手脚麻木者，加桑枝、桑寄生、豨莶草、红花、鸡血藤。②左归丸加减。罕用药物：熟地、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、川牛膝、鹿角胶、龟板胶，本方滋养肝肾，补而不泻，滋养之力较六味地黄丸大，宜于昏迷、肝肾阴虚病症较重者。●肾阳不够型肾阳不够型的主症为头晕目炫，面白肢冷，畏寒便溏，尿频量多，脉沉迟弱，舌质淡，苔白润。罕用方子：金匮肾气丸加减。罕用药物：干地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子等。本方的成效为补肾助阳。●阴阳两虚型阴阳两虚型的主症为更年期高血压，头痛昏迷，面红心烦，肢冷畏寒，失眠多梦，口干心烦，腰腿酸软，夜尿加多，脉弦细，舌淡或嫩红，苔白。罕用方子：二仙汤加减。罕用药物：仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、知母、黄柏。本方补阴阳，调冲脉。●性情空虚型性情空虚型的主症为头晕目炫，遇劳则发，面色少华，肢倦乏力，心悸，少寐，神疲懒言，舌淡，苔薄白，脉细弱。治宜补益气血，健运脾胃。罕用方子：归脾汤加减。罕用药物：党参、炙黄芪、炒白术、茯苓、炙甘草、龙眼肉、当归、炒枣仁、远志、陈皮、枳壳、砂仁、大枣、生姜、生麦芽、生谷芽。若头重如蒙，胸脘痞闷，平常欲呕，肢体疲倦，食少多寐，苔白腻，脉濡滑，治以祛痰燥湿，升清降浊。罕用方子：半夏白术天麻汤加减。罕用药物：清半夏、生白术、天麻、茯苓、陈皮、炒枳壳。若病程久，侵及经络，损伤气血，而致痰瘀互结，酌加川芎、红花等活血通络之品。医案举隅王某，女，时年34岁。初诊：年2月27日。主诉：头晕半年，加剧2周。现病史：头晕半年，近2周加剧。现乏力伴心慌，腰酸，夜寐多梦，纳可，二便调。末次月信：1月23日，周期平常，量偏少。舌红苔薄少，脉沉细。曾于年9月行人为流产术。辨证：心脾两虚。治法：补气养血，宁心安神。处方：生黄芪15g，茯苓神各10g，生白术10g，当归6g，生白芍10g，炒枣仁20g，珍珠母（先煎）30g，夏枯草15g，首乌藤30g，桑寄生30g，白菊花10g，钩藤15g。7剂，水煎服。年3月6日二诊：患者诉服上方头晕、腰酸、心慌减弱。现气短乏力，寐多梦，舌脉如前。处方：生黄芪20g，茯苓神各10g，生白术10g，当归6g，生白芍10g，炒枣仁20g，珍珠母（先煎）30g，夏枯草15g，首乌藤30g，桑寄生30g，白菊花10g，钩藤15g，党参15g，远志6g，生龙牡（先煎）各30g，五味子6g，龙眼肉10g。14剂，水煎服。案语：本案患者头晕气短、乏力、心慌、腰酸、夜寐多梦、脉沉细，系脾胃空虚，气血不够，心神失养而至。治当补气养血，宁心安神。方中生黄芪、茯苓、生白术补气健脾，负气血生化有源，当归、生白芍养血，共收补养气血之效；炒枣仁、首乌藤、茯神、珍珠母养心镇心安神；桑寄生、夏枯草、白菊花、钩藤补肝肾、强腰膝、平肝清热，针仇人晕而设。二诊头晕、腰酸、心慌减弱，仍气短乏力，寐多梦。故在前哨的根基上加党参以加强补气健脾之力；加远志、生龙牡、五味子以加强宁心安神之功；加龙眼肉以加强补养气血、安神之效。诸药实用，证症相参，服药20余剂，诸症皆消。■

矜重阐明：

由于每集体的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅实用于本案病人那时的病情。未经中医辨证疗养，不得照搬利用本案中的处方和剂量。浩大读者若有需求，病院疗养，免得延迟病情。

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