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杜某某，男，86岁，年11月16日初诊。

主诉：头晕10余日。

病史：10余日前患者因天气变幻无常出现头晕，初始为阵发性，休息片刻后可缓解，未予重视，近来头晕加重，持续整日，遂来求诊。辰下：头晕，偶感天旋地转，平素腰痠，疲乏无力，活动后气喘，大便干结，小便如常，舌淡苔白，脉沉。

处方：六味地黄丸改汤加减。

生地12g山药9g山萸12g

茯苓20g泽泻12g丹皮9g

黄芪30g党参12g葛根20g

天麻12g钩藤12g(后入)鸡血藤20g

牡蛎30g（先煎）

七剂，日一剂，水煎服，早晚饭后四十分钟温服。

二诊（年11月23日）：患者诉药后头晕减轻，仍有腰痠，偶感少腹郁闷不舒，大便干结，舌尖红苔黄，脉沉。予上方改黄芪40g，加枳实12g、火麻仁9g，续服十四剂，煎服方法同前。

三诊（年12月07日）：患者诉药后诸证皆缓，偶感头晕，腰痠时痛，舌淡苔白，脉沉。予二诊方去党参、葛根、鸡血藤，改山药12g、山萸9g、火麻仁12g、钩藤20g，加石决明20g（先煎）、代赭石20g（先煎），再服十四剂后，头晕未作，腰痠缓解，余症皆较前大有改善。嘱患者坚持随诊服药2月余，以巩固疗效，防眩晕再次发作。

按语：眩晕一证，最早见于《内经》，并称之为“眩冒”。眩指眼花或眼前发黑，晕指头晕或感觉自身或外界景物的旋转，两者常同时出现。《素问》云：“丈夫八岁……六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八，则齿发去。”本案患者年过八旬，肝肾不足，肾精亏虚，髓海失养，发为眩晕。“诸风掉眩，皆属于肝”，肝乃风木之脏，肝肾不足，阴虚生风，发为目眩；腰为肾之府，肾精不足，腰府失养，见腰痠；气虚乏力，清阳不升，浊阴难降，故见身困；肾为气之根，主纳气，肾脏衰，摄纳无力，故见活动后气喘，正如林珮琴在《类证治裁》中所言：“肺为气之主，肾为气之根；肺主出气，肾主纳气。阴阳相交，呼吸乃和。”肾阴亏虚，虚火内生，灼伤津液，大肠干燥，传导失司，污水行舟，故见大便干结。结合舌脉，四诊合参，辨证为气阴亏虚，肝肾不足，阴虚阳亢证。

吾师治以益气养阴，健脾补肾，平肝潜阳，方投六味地黄丸改汤加减。六味地黄丸原为小儿肝肾不足而设，后世医家将其广泛应用于临床，并取得较好效果，尤其在眩晕方面。原方中熟地滋阴补肾、填精生髓，山萸补肝养肾涩精，山药健脾益肾，平补三焦，即谓之“三补”，吾师易熟地为生地，以免熟地过于滋腻而碍于脾胃运化；泽泻泄肾火，茯苓渗湿健脾，丹皮清泻肝火，此谓“三泻”，泄湿浊而降相火。加用天麻、钩藤、牡蛎取天麻钩藤饮之意，平肝息风，重镇潜阳；鸡血藤养血活血，舒筋活络，《本草纲目拾遗》云：“其藤最活血，暖腰膝”；党参健脾补气生，黄芪补气健脾，葛根升阳生津，三药合用，以补中气，升清阳。

二诊时患者诉服药后头晕减轻，仍有腰痠，身困，偶感少腹郁闷不舒，大便干结。吾师加大黄芪用量，以增补气健脾之力；加用枳实、火麻仁以润肠通便，泄浊气。三诊时患者诉诸证皆缓，头晕发作次数减少，仍有腰痠时痛，知清阳渐升，故去葛根、党参、鸡血藤，减山萸量，增山药、钩藤、火麻仁用量增补脾平肝润燥之力；加用石决明、代赭石，合天麻、钩藤、牡蛎共奏平肝潜阳之功。如此服药十四剂后，眩晕即止，腰痠缓解，嘱患者继续守方随证加减治疗2月余，以稳固疗效，以免眩晕再作。

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