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卒中后抑郁（post-strokedepression,PSD）是指发生于卒中后，表现为一系列抑郁症状和相应躯体症状的综合征，是脑卒中后常见的并发症。欧美国家流行病学研究报告指出，女性PSD患病率（51%）远远高于男性（29.5%-37.0%）。年国内的研究数据显示，脑卒中起病2周时PSD的发病率为28.1%，脑卒中后1年PSD的累计发病率约41.8%，在脑卒中起病后3-6个月达到高峰，1年时患病率相对下降，而1-3年时的患病率又有所增高。PSD病死率明显高于单纯脑卒中，前者病死率为后者的1.28-1.75倍。PSD的发病机制尚不明确，目前主要有生物学机制和社会心理学机制两大机制，生物学机制主要包括神经递质、发病部位、血清学因素、基因突变等，社会心理学机制主要包括人口学因素、社会支持关系、失眠、家庭关系、生活不良爱好等。

PSD的临床表现多种多样，一般分为核心症状和非核心症状。PSD的核心症状包括：①大部分时间内总是感到不开心、闷闷不乐，甚至痛苦。②兴趣及愉快感减退或丧失，对平时所爱好、有兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做并从中获得愉悦。③易疲劳或精力减退，每天大部分时间都感到生活枯燥无意义，感到度日如年；经常想到活在世上没有什么意义、甚至生不如死；严重者有自杀的倾向。PSD的非核心症状：①生理症状，如体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、不明原因疼痛、食欲减退或亢进、性欲减退等；②可伴紧张不安、焦虑和运动性激越等；③其他症状，如犹豫不决、自我评价降低，自责，自罪，无价值感，自杀和自伤，注意力下降。此外，PSD还具有如下临床特点：①患者一般不主动叙述甚至掩饰自己情绪的不良体验，而多以失眠、疼痛、消化道症状、流泪、遗忘等躯体症状为主诉；②有些表现为依从性差，导致卒中症状加重或经久不愈；③由于PSD患者常伴随一定的认知功能损害，可表现为执行功能减退、记忆力下降、注意力不集中等；④PSD患者的抑郁症状多为轻中度抑郁，常伴发焦虑或者躯体化症状。

在临床诊断过程中，对疑似PSD患者行核磁检查，以确定脑卒中的发生，并辅以抑郁量表评估。磁共振技术（如磁共振扩散张量成像、静息态功能磁共振等）可通过结构、功能等研究PSD的发生发展。目前主要推荐抑郁量表包括：①患者健康问卷-9，主要用于抑郁症状的快速筛查和症状评估；②汉密尔顿抑郁量表，临床应用最广泛，用于具有抑郁症状的成年患者；③Zung氏抑郁自评量表，用于门诊患者的初筛、情绪状态的评定及调查等；④其他：如适用于老年人的Geriatric抑郁评级量表，主要用于失语患者的抑郁调查表-10（SADQ-10）和失语症抑郁量表等。

PSD的治疗包括药物治疗、物理治疗、心理治疗等。抗抑郁药物选择取决于患者抑郁症状的严重程度及药物的副作用。治疗剂量应个体化，初始剂量为最小推荐初始剂量的1/4～1/2，缓慢增减；药物治疗要足量足疗程，在抑郁症状缓解后至少应维持治疗4～6个月以上，以预防复发。SSRIs是目前临床PSD治疗的首选药物,最经典的代表药物是舍曲林，舍曲林和艾司西酞普兰的疗效和安全性较好，且舍曲林在老年患者中的配伍禁忌较少。曲唑酮为一种新型抗抑郁剂，属于三唑吡啶衍生物，具有良好的抗焦虑、抗抑郁作用，对心血管及抗胆碱的不良反应较轻，安全性较高。目前用于PSD治疗的中药制剂有乌灵胶囊、舒肝解郁胶囊、天麻素、柴胡疏肝散、逍遥解郁丸，此外，针灸、艾灸也具有较确定的疗效。PSD的物理治疗主要包括重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激、高压氧舱等，但远期疗效及安全性尚不明确。

心理疗法、认知行为疗法、康复运动治疗等均对PSD的治疗具有一定的作用，可缩短PSD的持续时间。心理治疗是针对用药依从性差、药物应答反应不良或不宜使用药物治疗等PSD患者的首选方法。艺术疗法、诗歌疗法、故事疗法均属于心理疗法的范畴，能够使患者更加积极地面对生活，提高兴趣，改善抑郁状态。与单纯常规治疗相比，音乐疗法结合常规治疗可改善PSD患者抑郁汉密尔顿评分。康复运动是基于理疗和心理教育的锻炼方法，绝不是简单意义上的体育锻炼，而是根据患者个体差异制定的个性化专业训练，如肢体功能训练、有氧训练等，能够在一定程度上预防PSD的发生发展。

卒中后抑郁临床实践的参考流程：