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年11月14日19:30时，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，医院心内科进行教学查房及工作指导。医院副院长游先念、心内科主任陈燕及其医务人员、省中心第十三批高血压短期进修学习班学员参加教学查房。

一、规范诊疗之后，定期复查是重中之重

余振球在医院心内科对准备的3位患者进行教学查房，不仅对高血压诊疗规范、靶器官保护等知识再次进行了详细的教学，同时针对查房期间发现的问题进行指导。

（一）病例资料

一位54岁男性患者，因“发现血压升高6年，心悸1月”入院，为该院的住院患者，在门诊随诊时测血压未达标，故请余振球教授对目前诊疗方案作指导，病例资料如下：

1、病史

现病史∶6年前患者于当地检查时发现血压升高，最高血压/?mmHg，之前无发热、咽痛，当时无心悸、胸闷，无肢体功能障碍，夜尿0-1次，白昼尿2-3次。未服药控制血压，通过生活方式干预控制血压。血压控制在-/80-90mmHg。1月前无明显诱因出现心悸不适，为阵发性，以剑突下为主，伴气促不适，持续1小时后逐渐缓解，活动时加重。无畏寒、发热，无牵扯痛及放射性疼痛，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，院外未予特殊处理，遂就诊于我院，门诊以"高血压"收入我科。病来精神差，饮食、睡眠欠佳，二便正常，体重无明显减轻。

既往史∶18-49岁未监测血压。否认"病毒性肝炎"、"肺结核"、"伤寒"、"痢疾"等传染病史;无手术及外伤史。

个人史∶出生于原籍，常住本地。无吸烟史，无饮酒史;否认冶游史及其他特殊嗜好。

家族史∶父亲已故，母亲健在，否认家族遗传性疾病史。

2、查体

体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，右上肢血压/98mmHg，左上肢血压/86mmHg。咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率75次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

3、辅助检查

血常规未见异常。

血生化：肌酐82umol/l，尿酸umol/l，血钾4.68mmol/L，碱性磷酸酶.00U/L，低密度脂蛋白胆3.90mmol/L，甘油三酯4.06mmol/L，空腹血糖5.3mmol/L，心肌酶谱未见明显异常。

心电图∶窦性心律不齐，电轴左偏，II、III、avF异常Q波。

胸部正侧位片未见明显异常。

腹部彩超∶1.脂肪肝2.左肾囊肿。

双侧颈动脉未见明显异常声像图。

肾动脉彩超∶双肾动脉未见明显异常。

心脏彩超∶左房前后径:29mm，右室内径:24mm，室间隔厚度:8mm，左室舒张末期内径:39mm，左室后壁厚度:8mm，EF:61%）左心功能测值正常。

4、出院诊断

1）原发性高血压3级中高危

2）心悸原因？

3）血脂异常

4）脂肪肝

5、诊疗计划

1）按心内科常规2级护理，低盐低脂饮食

2）待24小时动态血压结果回后调整用药

3）阿托伐他汀钙片20mg口服一天一次

4）稳定心肌细胞电生理：钾镁合剂

5）积极完善相关检查，加强对症支持治疗

（二）教授查房1、核实病史

患者上学期间、20岁至39岁均未测血压。40岁偶测血压/？mmHg，之前无发热、咳嗽，当时无头昏、头痛，无胸痛、胸闷。夜尿0次，未诊治。6年前患者入职体检测血压/？mmHg，自行购买降压药（具体药物不详）控制血压，吃药后检测血压-/？mmHg，一年后自行停用降压药至今。

故患者高血压病史6年变成14年，鉴别诊断应该从40岁开始询问。如果锁定患者高血压病史14年，结合患者未规律服用降压药治疗，如出现靶器官损害症状也是意料之中。但如锁定高血压病史只有6年，就要考虑继发性高血压可能。患者头昏时间以下午明显，符合高血压头昏规律，且患者平素口味重，有原发性高血压危险因素，考虑原发性高血压可能性大。

患者14年前夜尿0次，白昼尿4次，现在夜尿1-2次，白昼尿4-5次，结合患者病史、病程，出现肾脏功能受损症状符合逻辑。

患者四肢活动无异常，但6年前爬4楼感胸闷，无胸痛，每次持续10-20分钟，休息后可缓解。医院，行心电图检查医生告诉患者，心电图提示Q波异常（具体不祥），建议进一步诊治，医院就诊。患者此次入院心电图与6年前病史材料相符，且患者近2年胸闷症状加重，结合心电图，考虑陈旧性心肌梗死不能排除，建医院进一步诊治。

余振球对医院心电图室医生肯定了业务能力，也对心内科医生对该患者及时处理进行肯定与赞扬，医院医院诊疗时，如遇到患者为病情为急性期时，这医院，于患者病情极其不利，应在综合患者病情，予以相应急诊救治，病情稳定时转诊。所以，这也就需要辅助科室医生与临床医生紧密联系，协同为患者诊疗。

针对该患者出现的胸闷症状，余振球讲道，如要进一步明确患者是否有陈旧性心肌梗死，可完善心肌显像进一步明确诊断；其次，对于患者近2年胸闷症状加重，可行冠脉造影协助诊疗。冠脉造影的适应症:①治疗；②诊断明确。诊断明确的冠心病患者做冠脉造影是了解病情，决定治疗方式，如支架、搭桥等。

随后，余振球还为大家扩展知识，高血压患者活动时胸闷有三种情况:1）高血压，高血压控制达标时，患者便活灵活现即可明确；2）心功能不好，如心脏彩超提示射血分数正常即鉴别；3）冠心病，如果血压控制达标，超声指标射血分数在正常范围内，活动时还是胸闷，就可考虑冠心病。

余振球教授提问:患者为什么6年前和现在都无胸痛？

医院心内科副主任医师回答:患者心电图II、III、avF异常Q波，提示病变位置在左室下壁，此处心内膜下神经分布少，以心功能表现为准，所以出现胸闷这种是是而非的症状；如果病变位置是前壁V1，V2，那就会有胸痛症状。

余振球:对，但是还要考虑一种情况，如果右室梗死，也不会胸痛，但心电图就不是Q波改变，而是ST段抬高。且右室梗死使右室流至肺动脉血流减少，回流至左房血流也减少，最终便会出现低血压。

听完管床医师病历汇报，余振球查阅患者检查资料得知：患者甲功结果提示T3、T4正常偏高，TSH正常偏低，有以下两种可能:1）甲状腺功能亢进；2）甲状腺功能减低。在甲减之前，甲状腺破坏首先引起T3、T4升高，TSH下降，再隔一段时间以后，如果看到的T3、T4、TSH恢复正常时，看到的甲状腺功能正常，任何人也看不出患者甲功异常。但是把现在T3、T4正常偏高，TSH正常偏低结果结合起来，就要考虑有甲减、乔本甲状腺炎。所以该患者需要完善甲状腺B超检查，复查甲状腺功能。

2、指导治疗方案

1）患者甲状腺问题理，一个月以后复查后再制定治疗方案；

2）如果患者心搏指数24小时大于10万次，结合甲状腺功能也能解释，可加用β受体阻滞剂，无论是从冠心病角度，还是心脏功能角度，都有适应症。但一个月以后要复查。另外，服用β受体阻滞剂之前，先完善肾素、醛固酮检查。

3）钙拮抗剂选择苯磺酸氨氯地平，硝苯地平对该患者不适合。

4）阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片。

最后，余振球再次强调，医务人员一定要嘱咐患者后期需要定期复查，不能在血压控制达标，症状好转后，就忽视后期的复查。

二、现场指导病史采集技巧

第二位住院患者，余振球教授先让管床医生当众演示病史采集。

（一）管床医生采集病史

医生问：这次为什么来？

患者回答：血压高，心慌。

医生问：什么时侯发现血压高？

患者回答：3周前。

医生问：以前有没有测过但压？

患者回答：没有。

医生问：发现血压高时，血压最高有多少？

患者回答：+／？mmHg。

医生问：血压最高时，有无头旨？

患者回答：没有头昏，但偶尔会心慌。

医生问：家里有没有其他人有高血压？

患者回答：有父母和祖父。

医生问：发现血压高时，有没有做相关检查？

患者回答：做了。

医生问：做完检查以后，有没有服用降压药？

患者回答：吃了。

（二）示范病史采集1、点评

余振球教授点评：病历采集中有省中心高血压短期进修学习班学员王亚亚的痕迹，她把一些知识点带回来了，如这份病历中“现病史中写着测血压高，之前无发热，当时无头昏、头痛。既往史里写着18岁到30岁未测血压，”这个同学跟王亚亚学到了一些知识，也说明王亚亚回来以后，帮助其他同事学习高血压的规范诊疗相关知识，所以对王亚亚要进行表扬。对这位管床医生要进行批评，因为上一个病人已经示范问了一遍病史，就应该按这个思路去询问病史，不能简单问患者过去测过没有，这样是问不出来的。

2、示范病史问询

余振球提问：上小学、初中、20岁有没有测血压？

患者回答：25岁以前都没测过血压，一个月前测血压。

余振球问:为什么量血压？

患者回答:老婆生病住院期间，我请护士为我量了一下，医生说有点高，有+/90+mmHg。

余振球指出:现病史中写到患者一个月前无意中偶测血压+/90+mmHg。这里一定要写他是因为什么原因去测的血压，比如体检，或者无意中测的血压、头昏而测的血压，一定要问患者为什么。这里的之前无发热、咽痛就是鉴别炎症高血压；当时无头昏、头痛，无心悸、乏力等，这是继发性高血压的鉴别；夜尿1-2次，白昼尿4-6次，这是评估肾脏有无损害表现。余振球强调没有口服药物治疗就没有监测血压及控制情况，因为都没有吃药，哪来的控制情况？他没有吃药就没有下文；只有他吃了药以后说不清楚才写。比如:来我院检查，直接测血压是多少，就结束了。

随后，余振球继续问：你四肢酸痛，心悸有多久了？

患者回答：都差不多，血压高的时候，就有心慌。几秒以后就缓解。

余振球问:是走路的时候心慌，还是坐的时候心慌？

患者回答:偶尔走路时会有心慌，不经常。

余振球问:那你回忆一下心慌情况有多长时间了？

患者回答:半年，不到一年。

余振球听完患者回答指出:患者高血压病史就往前移了，主诉为“心悸心慌半年，发现血压高1月”。

余振球问:半年前晚上起夜多少次？

患者回答:我从来不起夜。现在也不起夜。

余教授指出:病历中写夜尿1-2次，与事实不相符，一定要询问清楚。饮酒史要写范围，比如0-1次/1周，或者0-2次/周，也可能问不准，临床医生要养成详细询问病史习惯，多问那就准了。没有经验的年轻医生，不像老医生那么老道，病人再怎么顽固，老医生也能问出来。但是对于年轻医生不求准，但求不缺项目。但要真实询问患者，不能编。冠心病不能写在既往史，有没有都写在现病史。如果有，就和上一个病人一样的，最近两年活动时心慌、胸闷；如果没有，就写无夜间阵发性呼吸困难、无活动时呼吸困难，从字里行间表现出来。

余振球问:你现在干活没问题吧？

患者回答:没问题。

那就这样病历中就应写无胸痛、无夜间阵发性呼吸困难，这两句就可以了，不用展开来写。如果有，要把诱因、持续时间、部位、性质这些问清楚，再在病历中一一描述清楚。现病史里不能写二便如常。

余振球问:现在正给他吃的什么药？

管床医生:马来酸依那普利片和硝苯地平缓释片。

余振球问:是两个一起吃的？

管床医生:不是。是后面发现同型半胱氨酸偏高。完善肾动脉血管超声提示无异常后加马来酸依那普利叶酸片。

余振球问:入院时候的血压多少啊？入院当天吃的是什么药？

管床医生:/90mmHg，入院时吃硝苯地平控释片。

余振球问:吃完了以后血压降到多少？

管床医生:第二天去测的血压是+/mmHg。

余振球听完指出：这就无法判断患者服药后的效果，第一天来的时候血压是/94mmHg，第二天变成+/mmHg。当天吃完药以后没有测血压，就提供不了患者对这个药物疗效的怎么样。假设是患者吃了β受体阻滞剂，结合提供的这个数据，就会引起误导。嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺，儿茶酚胺作用血管两个受体:一个а受体，一个β受体。α受体兴奋血管收缩；β受体兴奋血管扩张。如果用了β受体阻滞剂以后，把β受体阻滞剂阻滞了，α受体占优势，血压的增高，根据提供的信息，就会怀疑，是否患者有嗜铬细胞瘤。实际上患者服用的是硝苯地平，就没这个说法。管床医师在这一点上面有两个缺点，第一天吃药当天未观察血压，应在吃药后两小时给病人观察血压。

余振球指出:一般来讲病人住院时都会监测血压，但监测血压，不能单靠护士，得医生自己去落实。所以管床医生必须对患者细心、负责。

余振球提问:依那普利是哪天开始加的？

管床医生回答:第二天。

余振球分析:以第二天为基础，加了依那普利以后血压从+/mmHg降到/80mmHg，符合降压药物“10的法则”（收缩压可降10-20mmHg，舒张压可降5-10mmHg），说明对依那普利效果敏感，要考虑肾动脉狭窄，但患者完善肾动脉B超提示无异常，即可排除肾动脉狭窄。医院，医院可以靠很多检查帮助诊断，基层医生只能靠自己的脑子、智慧和观察的变化，给病人诊疗，这也符合我们贵州看病的特点就出来了。

三、高血压新标准:发展中的高血压，基层医生需警惕

第三位是一位60岁女性住院患者，余振球让本科室的其他医生再次演示病史采集。

（一）病史采集

医生问:你是因为医院呢？

患者答:经常头痛，平时血压都是正常的。

医生问:你从什么时候开始发现头痛？多少岁开始的？

患者答:二十年前。

医生问:当时有没有测量血压？

患者答:没有。现在才发现血压升高，就是上个星期头痛，有胸闷，来医院检查做了心电图，吃了点药以后就缓解了。

医生问:吃了什么药？

患者答:罗梅颗粒、辛伐他汀、天麻胶囊。吃药后隔了几天，再次头痛不舒服，在社区测血压/60+mmHg。

医生问:没有比这个血压更高的吗？

患者答:没有，这是第一次。

......

医生问完患者病史后说:目前主诉想写“头昏头痛二十年，发现血压升高两周”，因为他之前都没有测过血压，20年前发现头昏头痛的时候他也没有测过血压。

余振球点评:病史询问不合格，不是病史没有问完，是压根没有问。患者说得太多了。医生插不进去问，还没有开始问。

另外一个医生汇报病史:前天患者因为头昏头痛，肚子痛，医院测血压左上肢血压是/96mmHg，右上肢血压/62mmHg。当时未口服降压药，未予特殊处理就诊我院，当时在门诊测血压高，住进我科。患者自诉在11月3日测血压正常。入院时头昏，血压高，有高血压家族史（兄弟和姐姐都有高血压），平时喜欢吃盐和辣的东西。白昼尿4-5次，夜尿0-1次。

余振球问:最后你趋向于诊断什么？

住院医生答:还不一定是高血压。

余振球问:为什么呢？

住院医生答:这个病人体型不胖，虽然姐姐和弟弟有高血压病史，但是她弟弟的血压药已经停了一年多，没有吃降压药，血压都是正常的；其次病人来的时候才测了一次血压高，所以还要监测。需要监测血压，完善相关检查以后，进一步明确她究竟有没有高血压之后，才进一步诊疗。

余振球听完这位住院医师回答后说道:这个医生有以下优点：认真、负责。患者主管大夫不在，为了查房，不管问得对不对，只要她去问了就是一百分，而且问的也比较详细。

（二）示范病史采集1、核对病史

余振球再次为大家示范病史询问及病史核对，得知：患者高中测血压98/60+mmHg,参加工作测血压/82mmHg。35岁测血压/82mmHg。50岁测血压/60+mmHg。55岁-58岁测血压+/50-59mmHg，59岁测血压-/60-70+mmHg。患者头痛15年，以后枕部疼痛为主，间断发作。头痛发作与时间、体位无明显关系。10个月前患者出现头痛、胸部不适，胸部不适主要以胸痛为主，偶伴胸闷，每次5分钟，不是持续5分钟都是痛的，间断性发作，定位为左侧胸骨旁，范围为一手指大小范围，有压痛。目前可以上3层楼，上楼、拖地时无胸痛发作，夜间睡一个枕头，也无夜间阵发性呼吸困难症状。

余振球在问到患者胸部症状时，当场予患者体查，核实患者肋软骨有没有压痛，并用分散精力触诊法，为患者体查，核实患者胸骨旁肋软骨处确实有一个压痛点。结合患者劳力时无胸痛，考虑与冠心病没有关系，这个建议找胸外科专家看。

2、病情分析与诊疗指导

余振球指出，这个病人病史有几个特点。

第一点，动脉硬化。患者这些年的收缩压虽然变化不大，但低压一直往下降，脉压差增大，这种情况要考虑动脉硬化。从核对病史中可知患者的基础血压低，高中时收缩压90+mmHg，至58岁时收缩压变成mmHg，对本人来讲就是高了，不一定非得高到/90mmHg才算高血压，这已经是发展中的高血压。

第二点，头痛特点。患者头痛的特点无高血压患者头痛特点不同，故其头痛与高血压无关系，需排除患者头痛与颈椎有关系。

第三点，胸部不适分析。最近这10个月患者有胸部不适症状，胸痛我们上面分析了，考虑与冠心病没有关系，建议请胸外科专家会诊；胸闷症状的话，需考虑以下几个方面：高血压本身引起的症状，心功能不全引起，冠心病引起。结合患者病史，患者胸闷时未测血压，故无法评估是否由于高血压引起胸闷症状。其次，患者虽有胸闷症状，但无典型冠心病胸闷症状特点，结合患者心电图提示有T波改变，也无ST段改变，综上，也无发评估患者胸闷症状有心脏方面引起，需进一步完善心脏超声、心肌酶检查以及动态监测心电图变化明确诊断。但是，结合患者病史，还需警惕肺部疾病引起。这名患者为老年女性，出现胸骨旁压痛，需警惕肺部恶性疾病的可能，可进一步完善肺部影像学检查、肿瘤标志物协助诊断。

有幸跟随余振球教授医院进行教学查房，通过具体的病例分析，使我意识到作为一名基层医生，我们肩负着老百姓高血压筛查和高血压后期随访的重要任务，我们需要在临床实践中不断努力提升自己的业务水平，清楚掌握原发性高血压与继发性高血压的鉴别、评估靶器官损害进展以及高血压规范诊疗流程。

需要学习严谨的医学作风和工作态度，对待患者如亲人般热情，不抱怨、不推诿，积极克服困难，主动帮助患者树立防病、治病意识，提高患者的依从性。为推进分级诊疗、高血压防治工作发挥作用，真正做到急患者之所急，解患者之所痛，以改善患者生活质量为工作目标而奋斗！

贵州省高血压诊疗中心第十三批短期进修学习班学员纳雍县寨乐镇卫生院医生张婕预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇