作者：安景铄，王樱博，陆地
眩晕症是一种常见的临床综合征，在门诊常见症状中排第3位，多种不同类型疾病中都有可能出现该症状。当症状发作时，患者往往会感觉到视物旋转，甚至会出现自律神经失调症状，如恶心、呕吐和冒冷汗等。本病给患者的日常生活带来了严重影响，因此患者及家属对于迅速有效缓解病情的愿望较为迫切。天麻素是从中药天麻中提取的有效单体成分，有扩张脑部血管、提升脑细胞对缺氧的耐受能力、减少脑血管阻力以及增加脑血流量的作用。研究表明天麻素对多种原因引起的眩晕均有很好的临床疗效。但其起效速度缓慢，缓解病情需要时间较久。近年来出现了许多天麻素联用异丙嗪治疗眩晕的临床研究，该治疗方案能否快速有效改善患者症状，其安全性是否可靠，目前尚不明确。本文拟根据现有资料对天麻素联用异丙嗪治疗眩晕症的有效性和安全性作Meta分析，旨在为临床治疗眩晕症提供循证医学证据。
资料与方法
研究资料：检索中国生物医学文献数据库（CBM），万方数据库，中国科技期刊全文数据库（VIP），中国期刊全文数据库（CNKI），PubMed，TheCochraneLibrary和Embase数据库中天麻素联合异丙嗪治疗眩晕症的临床研究文献，检索年限为建库至年6月12日。
检索策略：检索天麻素联合异丙嗪治疗眩晕症相关的随机对照试验，采用主题词、关键词、自由词等相结合的检索方法。中文数据库以“眩晕”“天麻素”“异丙嗪”“随机”等进行检索。英文数据库以“randomizedcontrolledtrial”“controlledclinicaltrial”“randomized”“randomly”“randomized”and“Gastrodin”and“PromethazineHydrochloride”“Phenergan”and“Vertigo”等进行检索。
纳入和排除标准：纳入标准：1）研究类型：仅将天麻素联合异丙嗪治疗眩晕症的随机对照试验纳入本研究，不论是否采取盲法，单盲或是双盲。2）一般资料：纳入本研究的患者需符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中眩晕的诊断标准：慢性起病逐渐加重，或急性起病，或反复发作；头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒，可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。且经过相关检查排除脑梗死、颅内肿瘤、脑出血所致眩晕。致病因素包括良性阵发性眩晕、椎-基底动脉供血不足、前庭神经元炎、梅尼埃病等。要求纳入的各研究中两组患者致病因素、年龄、种族及性别的差异均无统计学意义（P0.05）。3）干预方法：将单独应用天麻素治疗视为对照组，应用天麻素联合异丙嗪治疗视为试验组，两组的疗程和剂量不限。排除标准：1）文摘、综述、重复发表的文献；2）干预措施不一致的研究；3）患有其他重大疾病如恶性肿瘤、毒性反应、严重肝肾功能障碍等并发眩晕症状的研究；4）动物实验。
评价指标：将总有效率、起效时间和不良反应发生率作为评价指标。眩晕症治疗效果评价标准参考《中医病证诊断疗效标准》：眩晕及其他症状消失为痊愈；眩晕症状明显改善，头微有昏沉，或头晕目眩轻微不伴有自身及景物的旋转、晃动感，能够正常生活和工作为显效；眩晕症状有所缓解，仅伴有轻微自身与景物的旋转、晃动感，工作生活受到影响为有效；症状未能得到缓解或变得更为严重为无效。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。
文献质量评价：由2位研究者应用Cochrane协作网发布的CochraneReviewer′sHandbook5.1.0中的文献质量评价条目，分别对文献的质量进行评估，然后进行交叉核对，若评价结果有分歧，由第3位研究者加入，协助讨论解决。纳入的文献的质量评价包含以下7个方面：随机分配方案的产生方式、是否对分配方案进行隐藏、是否对患者和医生实施盲法、结果评价是否实施盲法、数据结果是否完整、有无选择性报告结果、有无其他偏倚来源。
统计学处理：使用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件，对纳入研究的数据进行Meta分析。根据异质性检验结果来决定应用固定效应模型或是随机效应模型，绘制森林图及I2检验评价纳入研究间的异质性。若研究间有较好的同质性（P0.05，I%），则选择固定效应模型合并效应量；若研究间存在异质性（P0.05，I%），则选择随机效应模型合并效应量。对于计数资料，计算比值比（OR）及其95%的可信区间（CI）进行疗效指标分析统计；对于计量资料，若各研究间测量标准统一，则采用加权均数差（WMD）及其95%可信区间进行统计分析，否则采用标准化均数差（SMD）及其95%可信区间（CI）进行统计分析。
结果
文献检索结果及纳入研究的基本情况：初步检索共获得到87篇文献，其中CNKI20篇，万方30篇，维普19篇，CBM18篇，未检索到英文文献。排除重复文献54篇，阅读摘要和全文进一步排除干预措施不一致、动物实验、非RCT共20篇，最终纳入13项研究，共名患者，其中试验组（天麻素联合异丙嗪治疗）人，对照组（单独应用天麻素治疗）人。纳入文献的基本特征见表1。
纳入研究的质量评价：本研究所纳入的13项研究均说明为随机分组，但仅有一项研究明确表示采用随机数字表法分组，其余研究均未描述随机方案的产生方式和分配隐藏方式；所有研究均未说明是否采用盲法。其他可能的偏倚亦不清楚。提示存在选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚的可能性较高。纳入研究的质量评价见图1。
Meta分析结果：临床总有效率本文纳入的13项研究均叙述了临床总有效率，异质性检验结果显示各研究间同质性较好（P=1.00，I2=0%），故选择固定效应模型进行Meta分析，合并效应值［OR=6.97，95%CI（4.18，11.61），P0.］，差异具有统计学意义。结果显示：与单独应用天麻素相比，天麻素联合异丙嗪治疗眩晕具有更好的效果，见图2。
起效时间5项研究报道了起效时间，因测量标准不尽相同，故选择计算标准化均数差（SMD），异质性检验表明各研究间同质性较好（P=0.80，I2=0%），采用固定效应模型进行Meta分析，合并效应值［SMD=-2.72，95%CI（-3.86，-1.58），P0.］，差异具有统计学意义，结果显示试验组与对照组相比，起效时间更短，能在更短时间内缓解患者痛苦，见图3。
不良反应6项研究未提及不良反应发生情况，4项明确说明试验组与对照组均未发生不良反应，3项研究报道了不良反应，包括恶心、瘙痒、尿频等。异质性检验（P=0.70，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析，合并效应值［OR=0.21，95%CI（0.04，0.98），P=0.05］，差异具有统计学意义。结果显示：试验组与对照组相比不良反应的发生率更低，见图4。
敏感性分析：敏感性分析基于天麻素联合异丙嗪治疗眩晕症的临床总有效率，逐一排除某项研究后重新进行统计分析，结果与未排除之前相比，未见显著性差异，说明天麻素联合异丙嗪治疗眩晕症临床总有效率的Meta分析结果较为稳健。
发表偏倚评价：对天麻素联合异丙嗪治疗眩晕症的临床总有效率进行漏斗图分析，结果显示漏斗图不对称，提示存在发表偏倚，见图5。
讨论
眩晕是自身相对于周围环境或周围环境相对于自身的旋转感觉，常与前庭器官功能失调有关，可能是由于内耳疾病或中枢神经系统前庭中枢或神经通道失调造成的。根据病因或病症不同，往往伴其他症状与体征（如恶心、呕吐、头痛和视觉症状）。大多数眩晕的病因是外周性的，一般不会危及生命，血管与肿瘤等中枢神经系统病因较少，但发病急，病情严重，必须得到重视。眩晕症是临床常见病症，在内科门诊占到5%，在耳鼻喉科门诊占比达15%。但因其发生发展涉及耳鼻喉科、神经内科和内科等多个学科，很多患者经常辗转于多个科室之间，得不到适当的诊断与治疗，身心受到巨大影响，严重影响生活质量。目前临床上只能以对症治疗为主，尚无特效治疗方案。
天麻为多年生兰科草本植物，是一味常用而较名贵的中草药，主要产于我国的华中和华南地区。中医学认为天麻有息风、止痉、祛风除痹的功效，对各类肢体麻木、头痛等症状有缓解作用，是中医治疗大脑及神经系统疾病的常见药物。天麻素是从天麻中提取的活性成分含量最高的有效单体，有良好的镇静安眠、抗惊厥、镇痛作用；能够调节患者大脑皮质的抑制与兴奋的平衡失调情况；扩张脑部血管，降低血管阻力，进而改善脑部血液循环；同时还能使患者椎-基底动脉组织功能状况改善，防止内耳出现供血不足情况。此外，天麻素可透过血脑屏障直接作用于脑细胞，保护神经细胞组织，抑制钙超载，切断不良前庭反射，从而消除各种原因引起的眩晕、眼球震颤、恶心、呕吐等症状。
异丙嗪化学成分属于吩噻嗪类衍生物，容易通过血-脑脊液屏障，有较强的镇静作用，能竞争性阻断组胺H1受体从而产生抗组胺作用；抑制前庭核区域冲动兴奋，抑制儿茶酚胺的分泌及释放，扩张脑部血管，促进内耳循环从而缓解内耳淋巴水肿，降低脑干网状上行相关激活系统的应激反应，实现中枢安定。用药后，药物的中枢性抗胆碱作用对患者中脑髓质、前庭感受器和呕吐中枢产生影响，从而达到止晕止吐效果。研究表明其对多种类型的眩晕均有一定治疗效果。
通过近年来大量临床实践，运用天麻素治疗眩晕症的方案越来越多样化，出现很多天麻素联合异丙嗪治疗取得较理想效果的报道。通过本系统评价，目前证据初步表明：天麻素联合异丙嗪比单独应用天麻素治疗眩晕症有着更好的临床疗效，起效更快，能在更短时间内缓解患者痛苦，并且安全性较好，无严重不良反应，为今后该治疗方案的临床推广提供了一定的循证医学证据。
但本研究尚存不足之处，主要有以下几个方面：1）纳入的研究数量较少；2）仅有1项纳入研究报道了随机序列的产生方式，所有研究均未说明是否采用盲法；3）纳入研究均未进行意向性分析，可能存在选择性偏倚；4）纳入研究均未报道失访情况；5）临床疗效的漏斗图分析呈现不对称分布，说明存在发表偏倚。以上因素均会对Meta分析结果产生一定影响，从而影响结论的强度。
综上所述，现有证据表明天麻素联合异丙嗪治疗眩晕症疗效显著，起效时间更短，且安全性较好，无严重不良反应。但由于上述不足，本研究结论仍应谨慎看待，需要更多高质量、多中心、大样本的双盲随机对照试验进行验证支持。
来源：中国中医急症，年第29卷第1期
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