医案一零三

本周与您分享的医案是：甘姜苓术汤合天麻钩藤饮治愈腰沉而冷痛1年，头晕3个月伴随双足凉1个月案

关键词：甘姜苓术汤方证；“腰沉而冷痛”；天麻钩藤饮方证；“头晕，双足凉”；1剂而愈

付某，女，52岁。初诊日期：年10月26日。

主诉：腰沉而冷痛1年，头晕3个月，加重2天伴随双足凉1个月。

现病史：患者1年前出现腰冷、腰沉、腰痛，常于平卧、走路或坐直10分钟后发作。3个月前无明显诱因出现头晕，近2天加重。1个月前出现双足凉。患者颇为苦恼，遂就诊于我处。

刻下症：腰沉而冷痛，后背怕冷，头晕而胀痛，头顶发胀，头无怕冷，无视物旋转，咽干，噫气，纳少，喜温饮，口中味重，睡少，汗少，双足凉，大便1日1-2次，不成形，夜尿2-3次，尿不尽。

查体：舌边有齿痕，中间黄厚腻，脉弦细滑。

方证辨证

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》说：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”笔者临床体会到甘姜苓术汤的方证是：腰重而冷痛，尿频，尿失禁。本案患者腰沉而冷痛，后背怕冷，夜尿2-3次，尿不尽。符合肾着汤的方证，故方证辨证为甘姜苓术汤（肾着汤）证。

《中医内科杂病证治新义》说：“天麻钩藤饮治头痛、眩晕、失眠。”笔者临床体会到天麻钩藤饮的方证是：头晕，头重（胀痛）脚轻（下肢无力或腰膝酸软）或头热足凉，失眠。本案患者头晕而胀痛，头顶发胀，双足凉，睡少。符合天麻钩藤饮的方证，故辨为天麻钩藤饮证。

诊断与治疗

诊断：腰痛甘姜苓术汤证头晕天麻钩藤饮证。

治疗：方用甘姜苓术汤合天麻钩藤饮。

炙甘草18g，干姜36g，茯苓36g，苍术18g，

天麻60g，钩藤20g，石决明12g，栀子12g，

黄芩12g，牛膝18g，桑寄生12g，夜交藤12g

益母草12g。

5剂，水煎服，日1剂，分2次早、晚温服。

二诊：患者诉原来平卧、走路或坐直约10分钟时，腰必痛，须弯腰以缓解，服1剂后腰沉而冷痛即愈，双足已温，头晕好转90%，服2剂后头胀痛即愈。现行走从家至单位25分钟路程未觉腰部不适。

按语

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》说：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。甘草干姜茯苓白术汤方甘草白术各二两干姜茯苓各四两上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。”明·喻嘉言《医门法律》言：“此证乃湿阴中肾之外廓，与肾之中脏无预者也。地湿之邪，着寒藏外廓，则阴气凝聚，故腰中冷，如坐水中，实非肾脏之精气冷也。若精气冷，则膀胱引之，从夹脊逆于中上二焦，荣卫上下之病，不可胜言。今邪止着下焦，饮食如故，不渴，小便自利，且于肠胃之腑无预，况肾脏乎？此不过身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，但用甘草干姜茯苓白术，甘温从阳，淡渗行湿足矣，又何取暖胃壮阳为哉！甘姜苓术汤。”喻氏已言肾着汤证（甘姜苓术汤证）不在肾脏而在肾之外廓，中焦无事当责之下焦，医圣亦明言病属下焦，然其药反出中焦者，个中之义当细推详。战国·秦越人《难经》言：“带之为病，腹满，腰溶溶若坐水中。”此与肾着汤证何其相似，带脉与肾之经脉当有紧密联系。《灵枢经》说：“足少阴之正，至腘中，别走太阳，而合上至肾，当十四椎出属带脉……”又诸多医家以为肾着汤证不在肾之中脏而当在肾之外廓，窃以为肾着汤证在经脉即带脉。明·李时珍《奇经八脉考》说：“带脉之病，太阴主之……”可见带脉之病，可从中焦太阴论治，医圣亦投甘姜苓术诸中焦之药以疗带脉之病。故结合经典原文、医家论述、个人体会，笔者认为甘姜苓术汤的方证是：腰重而冷痛，尿频，尿失禁。本案患者腰沉而冷痛，后背怕冷，夜尿2-3次，尿不尽。符合甘姜苓术汤的方证，故用之温阳祛湿。

《中医内科杂病证治新义》原文说：“天麻钩藤饮治头痛、眩晕、失眠。为平肝祛风降逆之剂。以天麻、钩藤、生决明之平肝祛风降逆为主，辅以清降之山栀、黄芩，活血之牛膝，滋肝肾之桑寄生、杜仲等，滋肾以平肝之逆，并辅夜交藤、茯神，以安神安眠，缓解其失眠，故为肝厥头痛、眩晕、失眠之良剂。”《印会河抓主症经验方解读》说：“天麻钩藤饮加减方为治疗高血压头晕伴有头热脚凉、头重脚轻者而设……平肝潜阳。主治头胀眩晕，面色红润，便干口渴，口苦心烦，性情急躁，睡少尿频，两腿无力，足凉，舌质红，苔黄，脉弦数。可用于现代医学的高血压病属肝阳上亢证……肝阳上亢，气血皆逆于上，造成上实下虚之象。在上部则显现实热在头现象，可见头胀眩晕，面红耳赤；在下部可见尿频、足凉、两腿无力之下虚证……”可知天麻钩藤饮适合肝阳上亢，气血上逆而见上实下虚诸症者。刘保和《西溪书屋夜话录讲用和发挥》说：“临床只要见到头晕而胀喜凉爽、失眠或睡眠不实、腰膝酸软三大主症，不论任何疾病，用之均有肯定疗效……有很多病人，常以失眠为主诉就诊，即使并非高血压病，只要具备此三大主症，失眠病亦可迅速治愈……就此类失眠的治疗而言，本方可谓‘存在而且唯一’。”刘氏之言亦即上实下虚，其三大主症便是对应天麻钩藤饮之三组药物。笔者临床体会到天麻钩藤饮的方证可以总结为：头晕，头重（胀痛）脚轻（下肢无力或腰膝酸软）或头热足凉，失眠。本案患者头晕而胀痛，头顶发胀，双足凉，睡少。符合天麻钩藤饮的方证，故投之平肝潜阳。

关于《中医内科杂病证治新义》天麻钩藤饮的临床运用，笔者还体会到：原文未注明量，然当重用天麻，尤其是头晕、头胀明显的患者。

方证总结

甘姜苓术汤的方证是：腰重而冷痛，尿频，尿失禁。

天麻钩藤饮的方证为：头晕，头重（胀痛）脚轻（下肢无力或腰膝酸软）或头热足凉，失眠。

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何庆勇，字鹏伟。博士，主任医师，博士研究生导师，仲景国医导师，中华中医药学会中青年创新人才，全国中医药创新骨干人才，中国荣耀医者，中国青年科技工作者协会理事，北京市科技新星，国家健康科普专家（国家卫健委）。现工作于中国医院心内科。

长年致力于仲景伤寒学说，笃尊汉唐古方，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药味严格遵守《内经》“多则九之，少则二之”，临床处方平均药味仅3-6味，并且疗效显著。对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《金匮要略》课程授课老师，中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的针对《伤寒论》提出了“类方—方证—主证”辨证新体系，针对《金匮要略》提出了“辨病—方证—主证”辨证体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。

先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家项目等国家级课题11项，发表国家级核心期刊论文89篇，发表SCI文章20篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作10余部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生25名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》临床研究第一人”。

国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”

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